商保發力大病倒逼醫保 大數據首次試水“三保合一”

2016-06-24 16:06 來源:東方財富網
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  近日,隨著PICC對醫療智能審核服務在全國范圍的中標結果公布,標志著商業保險公司承辦大病保險又跨出了重大一步。與此同時,由醫療費用審核而帶來的社保、新農合和大病保險的數據交換,使商業保險成為對促進“三保合一”的重大利好,也預示著首次非政府主導的大數據“三保合一”開始試水。

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“三保合一”到底有多難?

  城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療(簡稱“三?!?是我國基本醫療保險的三項子制度。無論是學界還是政府都有一個共同的夢想,就是實現全民統一的醫保制度:2050年建成統一制度并達到合一的保障水平。

  2016年1月,政府印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》,提出整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度,建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。至此,城鄉居民醫保并軌大幕正式拉開。

  然而,理想的豐滿并不能解決現實的骨感。由“三保合一”帶來的統一管理、統一籌資、統一保障三大難題,正暗合了醫改中“三醫聯動”的天塹,即醫療、醫保、醫藥的聯動。而醫改是公認的世界級難題,如果“三醫聯動”是衛生系統的掌中刺,那么“三保合一”就是社保部門的股中針。

  由于三保中新農合的統籌層次較低,一般只在縣級統籌,使得在并軌過程中,一方面社保部門要接過衛生系統的槍,還要在現有基礎上大幅提高新農合的統籌層次和籌資水平,以匹配城鎮職工和居民醫保;另一方面,城鎮和新農合醫保目錄合并也成為當務之急,更有“去目錄化”的呼吁甚囂塵上。社保部門的壓力無疑是巨大的。

大病倒逼醫保,醫保倒逼醫改

  大病保險是對城鄉居民因患大病發生的高額醫療費用給予報銷,目的是解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題,使絕大部分人不會再因為疾病陷入經濟困境。2012年8月,國家發改委等六部委聯合發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》,明確針對城鎮居民醫保、新農合參保(合)人大病負擔重的情況,引入市場機制,建立大病保險制度,減輕城鄉居民的大病負擔。由此,商業保險公司在政策鼓勵下,開始涉足具有十足公益性的大病保險業務。

  此次PICC對醫療智能審核服務在全國范圍內的招標,即是大病保險制度實施三年來,商業保險最大一次倒逼基本醫療保險改革。根本原因在于,由于基本醫療的三?;鹪谶\行過程中,“跑費”現象嚴重,多地醫?;鹈媾R賠穿的尷尬局面。在基本醫療保險無法實現籌資水平和支付制度改革突破的情況下,商業保險公司承辦的大病保險,成了救命稻草。越來越多的患者被醫?!皰仐墶?,而轉向大病保險,使得以PICC為首的商業保險公司承受了巨大的賠付壓力。

  那么,不承接大病保險業務行不行?大病保險制度是國家為提高居民醫療保障水平,而在基本醫療保險制度之外,補充的保障性制度。對于像PICC這樣的大國企來說,對政府說不,是不可能的。明知大病保險業務會賠穿,還必須要接,大病倒逼醫保由此進入了倒計時?!按蟛”kU由商業保險公司承辦,使得來自市場的力量,替代了政府的主導作用,大病控費其實就是對醫保進行控費,這種倒逼的壓力,會使得醫保支付制度改革進入快車道?!北本┤A數康數據科技有限公司首席信息官尉晨博士這樣說。

  華數康也是本次醫療智能審核服務的中標企業,這是一家專注于大健康產業,集醫保、商保、醫療、醫藥為一體的大數據整體解決方案提供商。對于醫改的“三醫聯動”,尉晨博士也早有判斷,“醫改應該從醫保開始,因為在”三醫“中,只有醫保是可以量化的。醫療機構提供的服務質量是否在提高,很難讓患者一目了然;藥品供應除了談判和限價,也沒有更好的管控措施。但是醫保不同,醫?;鹗钦鎸嵖闪炕腻X,一旦虧空加劇,政府的危機感馬上增加,以此為動力顯然最能夠推動全盤改革?!?/p>

大數據首次試水“三保合一”

  在“三保合一”的大趨勢下,各地政府絞盡腦汁提高統籌層次,然而效果甚微。那么大數據又可以做什么呢?在“互聯網+”背景下,由華數康領銜的供應商,將為PICC在全國范圍內構建統一的醫療智能審核服務平臺,以大病保險為抓手,將基本醫療的三保數據納入其中,以交互式的數據分析,完成基本醫療和大病醫療一體控費,并首次在數據層面實現真正意義上的“三保合一”。

  “大數據時代已經到來,‘大數據’會給整個社會帶來從生活到思維上革命性的變化:企業和政府的管理人員在進行決策的時候,會出現從‘經驗即決策’到‘數據輔助決策’再到‘數據即決策’的變化?!比A數康首席財務官郭黎峰將大數據定義為“三保合一”的催化劑,“地方的三保并軌在全國一盤棋面前,都是小打小鬧,只有大數據可以在根本上指導醫保支付制度改革,進而推動藥品福利管理制度的完善和醫療服務質量的改善,真正觸及醫改的核心問題?!?/p>


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